(河医院，河北石家庄)

关键词

外阴营养不良;病因;中西医结合疗法

前言

外阴营养不良在不同时期有多种不同命名，如外阴白色病损、外阴白斑或外阴白色病变等，其主要的特征是女性外阴皮肤和载膜组织发生色素改变和变性的一种疾病。外阴营养不良这称谓是由年国际外阴疾病研究协会(ISSVD)命名的。外阴营养不良按照病理类型分为3种:外阴鳞状细胞增生型、硬化性苔鲜型和混合型。本病以外阴奇痒为主要症状，严重影响患者生活质量，晚期常伴有外阴瘫痕萎缩、阴道口狭窄、同房疼痛等，甚至癌变，此病发病机制至今尚不明确，虽治疗措施较多，但治疗效果欠佳。近些年众多学者从不同角度探讨外阴营养不良的病因，研究逐步深人到基因水平。下面对其病因研究进展及中西医结合治疗情况作一论述

1.1细胞增殖与凋亡平衡失常机体为满足生命活动的需要必须要求细胞增殖过程中组织与细胞的彼此协调，只有满足此要求，机体结构和生理功能才能处于动态平衡中。如果增殖与凋亡平衡出现失常，相关疾病随之而发生「‘」。李广太等「2」研究证实。yclinD1和P16是调节细胞增殖的重要因子，外阴营养不良的产生机制之一可能就是两者间的平衡状态被打破。另外，刘海莉等「’」研究发现P53基因蛋白在正常皮肤组织中无表达，而在外阴营养不良各型中均有表达。杨树君等}a}研究发现fas/apol一1在外阴营养不良中呈阳性表达，Fas/Fast及其介导的细胞凋亡可能与外阴营养不良有关。

1.2表皮、真皮细胞及血管损伤近些年不少学者通过对外阴营养不良的超微结构的研究发现:在外阴营养不良患者普遍存在真皮微小血管痉挛，真皮与表皮交界模糊，基底细胞萎缩，血管内皮细胞浆内的粗面内质网扩张，高尔基体和线粒体变性，上述超微机构的改变直接导致了局部组织的微循环和胶原纤维生成障碍，从而进一步导致了表皮内细胞发生程度不同的病变。高建宏等「’」发现血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子在外阴营养不良组织中表达降低，提示局部组织神经微血管功能障碍可能是外阴白色病变的相关因素。

1.3免疫功能异常研究发现，10%外阴硬化性苔鲜合并自身免疫性疾病，如甲状腺功能疾病(甲亢、甲减)、糖尿病、白瘫风等[[6]。勾美图「7」发现局部应用胎盘多肤通过增加细胞免疫功能，增强巨噬细胞活性，对治疗外阴营养不良可取得良好疗效。

1.4性激素受体的改变余春燕等f}l研究发现外阴营养不良患者体内陛激素受体均有不同程度降低，包括:雌、孕激素受体(ER,PR)及雄激素受体(AR)。其中硬化性苔鲜患者体内性激素最低，为丙酸翠丸酮治疗硬化性苔鲜提供了依据。S1C}PT等「0」通过研究未产妇与经产妇外因硬化苔鲜发病的差异性，结果证实未产妇外阴硬化苔鲜发生危险性比经产妇低。FrieChich等「10」通过对比硬化性苔鲜患者与正常人血浆中二氢翠丸酮水平的差异，发现在硬化苔鲜患者血浆中二氢翠丸酮水平低于同龄的正常人，这一结果也适用于多产期和绝经期妇女，所以产次增多是导致外阴白色病变的危险因素。研究表明，正常人血中黄体生成素(LH)水平明显高于外阴白色病变患者，这一机制可能与体内黄体酮激素在妊娠期间保持在较高水平，通过负反馈机制反馈性的抑制LH分泌有关。郑艾等「“」通过对混合型、增生型外阴白色病变研究发现，病变组织中的孕激素受体含量明显高于正常外阴组织，所以进一步可以推测出外阴白色病变与组织中的孕激素的变化有一定的关系，这一机制也正好解释了产次增多导致患者体内孕激素升高，而增加了外阴白色病变的危险性。

1.5人表皮生长因子褚艳侠等「‘2」研究表明，外阴营养不良组织中人表皮生长因子(EGF)明显高于正常人外阴组织，从而提示外阴营养不良发病可能与EGF含量升高及其功能失调有一定关系，通过进一步研究证实，EGF含量的变化可为外阴营养不良的预后提供重要信息。

1.6自由基损伤自由基产生以后可以直接对皮肤中的蛋白质、核酸、脂肪等生物大分子进行氧化性损伤，从而破坏皮肤组织的生理结构，干扰正常的新陈代谢，从而导致外阴营养不良。中国医科大学通过应用谷肤甘肤及SOD膏治疗外阴营养不良取得了良好疗效「‘’」，亦从另一个方面证明外阴营养不良的发生和自由基损伤有关。

1.7遗传因素人组织相容性抗原HLA主要参与人类免疫应答遗传的控制。有关报道表明，硬化苔鲜患者HLA一B40阳性率较高。近年研究发现，硬化苔鲜患者的HLA一DQ7呈阳性「lad。外阴白斑的发生不限年龄，在各个年龄段都可能出现，幼年期、青春期、更年期和老年期都有案例，但其中中老年阴虚证，症见阴部刺痒，夜间为重，外阴萎缩，视物昏花，腰膝酸软，眩晕耳鸣，咽干口燥，五心烦热，颧红盗汗，尿黄便干，舌红少苔或无苔，脉沉弦细数;②血虚风燥证，症见外阴皮肤变白，干燥无光泽，有皱裂，面白无华，心悸失眠，肢体麻木，皮肤干涩粗糙，舌淡红苔干，脉细或细数;③肝经湿热证，症见局部灼热痛，带下黄臭且多，阴部皮肤载膜粗糙、皱裂，伴色素减退、红肿而痒，抓破处流黄水，口苦胁痛，身困重，小便淋浊，舌苔黄腻，脉濡数或弦数;④’肾阳虚证，症见外阴皮肤变白，萎缩与增厚粗糙相间，形寒肢冷，面色眺白，小便频数，余沥不尽或小便不利带下清稀.舌质淡胖而有齿痕.脉沉迟细弱。

外阴营养不良发病机制至今尚不明确，多年来临床医师为解除患者病痛，尝试了各种治疗方法，主要包括中西医结合、内外同治等方法。中医治疗主要侧重于辨证论治，病变脏腑多以肝、脾、肾为主。中医外治法的治则主要体现在清热除湿、祛风止痒，并配合针灸、穴位注射等治疗方法。主要疗法可概括为:物理联合疗法(超声聚焦疗法、微波联合中药、H。一Ne激光疗法、高压氧疗法)、药物疗法(西药如激素、抗病毒、免疫调节剂，中药如外用、内服、内外联合，中西医结合治疗如中西药联合、内外联用、药针灸并用治疗)、外科手术疗法等。上述各种治法在外阴营养不良病变的治疗中均取得了较满意的疗效，尤其是几种疗法的联合应用，效果更佳。

2.1物理联合疗法

2.1.1外阴超声聚焦治疗外阴超声治疗的机制是利用超声能量的化学、机械和热效应沉积到病变组织处，从而改善局部微循环和神经末梢的营养状况，通过上述作用对组织生长的微环境进行了改善，为组织细胞修复、再生创造了良好的条件「is}。我院采用硬膜外麻醉或静脉全麻下，对患者病变区进行超声聚焦治疗(仪器选用的是海扶公司CZF一1型妇科超声治疗仪，治疗选择模式为连续直线扫描照射，频率10.25MHz，功率4.05W，时间15一25min)。此方法治疗准确性高，安全、无创，通常治疗1次，多数患者症状可缓解，但仍有复发风险，个别患者必要时需二次治疗。

2.1.2微波联合中药治疗微波照射可以利用其良好的组织穿透性及温热效应直接改善局部组织的微循环，促进组织及细胞的新陈代谢，从而提高细胞活性及增强其再生能力。徐秀文等「‘9」报道，微波联合复方蛇脂软膏治疗外阴营养不良，治愈率可达86%。

2.1.3He一Ne激光联合药物治疗He一Ne激光可以改善机体免疫系统功能，降低神经兴奋性，从而改善局部微循环，促进血液流通，增强巨噬细胞功能而抗炎。在激光治疗同时，局部辅以维生素E外涂，可起到滋润、改善皮肤营养，促进局部组织修复，达到标本兼治的目的。沈石烂等「}o」报道采用He一Ne激光进行局部照射(仪器选用HzNSO一2型激光器，波长.8nm，输出功率30mW，距离50cm，光斑直径10cm,照射时间25min)o，取得了良好的效果。

2.1.4高压氧治疗高压氧治疗该病主要通过以下四个方面发挥作用「_o①改变血液中的储氧方式，改善局部的营养状态，纠正蛋白质激素一抑素的水平，从根本上控制了外阴营养不良的发生;②提高血氧含量，改善微循环，减轻组织淤血状态，从而缓解临床症状;③促进上皮组织毛细血管及胶原纤维的生成与再生，从而加速局部损伤的修复;④使机体的免疫功能收到抑制，故可减轻变态反应对机体的进一步损伤。

2.2药物疗法

2.2.1激素治疗肤轻松、氢化考的松等皮质激素类药物的软膏或霜剂对增生型女阴炎有效。国内外多数人对硬化苔癣型患者主张使用2%丙酸翠丸酮油膏。上述激素类药物局部应用不仅止痒效果确切，在某些病变患者中还可以使患处皮肤恢复正常。虽然激素效果较佳，但是长时间局部应用后，也会出现局部皮肤变薄、萎缩等不良反应。因此，在临床应用中，激素类药物一旦起到止痒效果就应该逐渐减量，直至1周1次以最小量维持。幼女患本病者，随着年龄的增长及体内激素水平的改变，到青春期时病情多可自行好转或完全消失，因此其治疗目的主要是止痒，可采用1%氢化考的松软膏局部涂抹，如无效时，可短期使用丙翠油膏。病理类型为混合型者，常采用上述药物混合或交替使用，但要预防激素不良反应。

糖皮质激素治疗外因营养不良的作用原理主要是其可抑制结缔组织增生及细胞内溶酶体释放，从而保护组织免受损伤;还可以促进皮肤蛋白分解，使增厚的皮肤逐渐变薄，所以可用于治疗局部疹痒及抗炎性反应。Ayha。等「22」曾有例外阴营养不良激素治疗的报道，外阴鳞状细胞增生型应用糖皮质激素治疗，6个月有效率可达92.7%，应用丙酸翠丸酮治疗硬化性苔鲜型,6个月有效率为87.5%oMahmud等「23」调查研究发现，激素治疗可以使病变的外阴营养不良组织向正常的组织转归，且持续用激素局部治疗的病人无恶变的发生，所以应用糖皮质激素局部治疗外阴营养不良是可靠的最佳方法，但长期应用激素仍不可避免的会导致真皮萎缩，这是需要加倍