“开魄门”治疗急性脊髓炎经验
急性脊髓炎(AcuteMyelitis，AM)是指各种感染引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，以病损平面以下的肢体瘫痪，传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征，病损平面以胸段脊髓最常见。西医主要是采用糖皮质激素治疗，其他相关辅助治疗有免疫球蛋白、单唾液酸酶神经节苷脂、分米波等方式。AM是脊髓病变，在中医理论中虽有“髓”之名称，但对髓病尚无专用病名。根据临床表现，本病可归属于中医“痿证”范畴，其病因病机纷繁复杂，辨治需根据其临床表现及证型组方。AM其病机复杂，主要由五脏功能失调，津液不足所致；而魄门启闭有序是五脏调和的关键，故其治疗多从魄门入手，运用开魄门、通大便之法，遣方用药多为润肠通便、清热利湿之品，临床疗效显著。
1、病因病机
在祖国医学上AM无专用病名，可根据其临床表现，归为“痿证”范畴，虽然其病因病机纷繁复杂，但多与五脏失调密切相关。
五脏失调，津液不足为痿证
历代医家对痿证的病因病机论述颇多，多以脏腑理论为主。究其根本乃五脏失调而致津液亏虚，四肢不能濡养，而致痿证。《内经·痿论》指出五脏气热是发生五体痿的重要依据，其中讲到了心热致痿，即心主一身之血脉，若心气有热，可使血逆行而上，导致上盛而下虚，下虚则引起脉痿。此外，还指出痿证的主要病机是“肺热叶焦”。张仲景在《金匮要略》中指出肺痿的主要病机乃“重亡津液”，可见肺热叶焦，会导致金燥水亏从而致痿。《素问·太阴阳明论篇》中阐述了脾胃虚弱导致四肢不用的病理机制，即脾气虚弱则不能为胃运行津液，水谷之气不能禀于四肢，日久则气衰，脉道不利，筋骨肌肉得不到气的涵养，最终导致萎缩失用。朱丹溪也曾在《局方发挥》中讲到：“脾伤则四肢不能为用，而诸痿之病作。”叶天士认为肝主筋，肝伤则四肢不为人所用，而致筋骨拘挛；肾藏精，精血相互资生，若肾气虚则精血虚，精虚则四肢不能被灌溉，血虚则筋骨不能被濡养，故而肝肾不足是导致痿证的重要病机。
魄门启闭有序与五腑调和的关系
“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，出自《素问·五脏别论》，其意指五脏主司魄门的启闭，如肺气降则魄门通，心神主则魄门行，脾气升则魄门约，肝气疏则魄门畅，肾气摄则魄门固。王氏认为，魄门失度，糟粕过藏或失藏将影响脏腑气机的升降功能。《类经·脏象类》云:“心者君主之官也，神明出焉”。人的精神情志、意识思维活动，主要是由心统摄。心神主宰魄门的启闭，主明则下安，心神正常则魄门启闭有序，排便有时有节，心神的正常生理功能需依赖气机出入升降有序，若魄门启闭有度，气机升降有序，则精神愉悦、情志舒缓、思维活动敏捷，心脏功能正常，脏腑活动协调。反之，若心失所主，则脏腑气机逆乱，百病乃生。肺主一身之气，主宣发和肃降，与大肠相表里，魄门为大肠之外候，故两者上下相应，肺气的宣发、肃降调节着气机的升降出入运动，将吸入的清气和由脾转输至肺的津液和水谷精微向下布散，有助于大肠的传导排泄；魄门启闭有度，则大肠传导功能正常，气机升降有序，则肺的生理功能正常。因此，肺与魄门关系密切。肝主疏泄，调畅气机，肝的疏泄功能能调节全身各脏腑组织的气机升降，从而保持其平衡、协调，肝的生理功能正常，可使全身气机生发条达，不致过亢或内陷，有利于肛门开合有度。肝气郁结，疏泄不畅，气滞血瘀，或肝经湿热下注，则发为便秘、泄泻。脾胃居于中焦，为气机升降的枢纽，脾气宜升，胃气宜降，脾升胃降维持着中焦气机平衡。脾能升清，则水谷精微才能正常吸收和输布，气血生化有源，机体生命活动正常，魄门亦能开合有节，《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”脾胃虚弱，运化无力，清阳不升，则会出现脱肛、腹泻、腹胀、便秘等症。肾为“先天之本”，主固摄、藏精及纳气，开窍于二阴，后阴即为魄门，它与肾气的关系非常密切，肾的气化功能，直接影响魄门的开合启闭。肾气充足，能司气化，则魄门启闭有序，排泄功能正常；肾气不足，不能固摄，开合失司，则魄门启闭无序。
2、辨治以开魄门、通大便为基本大法
传统中医辨治AM的理论渊源
AM治疗需根据其临床表现及证型组方加减。痿证多因津液、气血、精髓亏虚，肌肉筋脉不濡养所致，其治疗总以扶正补虚为主。后世医家多以《内经》为纲，强调“治痿独取阳明”，《内经》对痿证的病因、病机、治则等均有明确阐述，如“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆”、“各以其时受月”等治疗原则，即治疗痿证时除了以“治痿独取阳明”为准则，同时还需根据疾病的部位、虚实及脏腑经络进行辨证论治。元代朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在治法方面提出了“泻南方，补北方”的原则，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚及瘀血之别，对后世影响颇深。此外，治疗痿证还需注重因时制宜，五体痿应在所合之脏最为旺盛的季节进行治疗，此时最容易愈。如“筋脉骨肉，各以其时受月，则病己矣。”
魄门畅、大便通则气机调畅、五脏安顺
《素问·五脏别论》提到:“魄门亦为五脏使”，魄门，即肛门，为六腑的最下端，属中医所言“七冲门之一”。《难经·四十四难》曰:“七冲门何在……下极为魄门”，其受五脏之气支配而行使其排泄糟粕、浊气的职能。张介宾注:“虽诸府糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使。”就是脏腑与魄门之间密切关系，魄门器质性或功能性异常时既可反映出五脏的病变，同时又可反过来影响五脏的功能，故魄门的启闭要依赖于心神的主宰，肝气的调达，脾气的升降，肺气的宣降，肾气的固摄，方能不失其常度。而魄门开合启闭有度，亦能促进脏腑气机调畅，又可使脏腑藏泻得以顺利进行、从而保持人体正常的生理功能的重要条件。因此，魄门是否通畅，对于人体健康与否具有重要的意义。魄门能为五脏排泄糟粕废物，使其保持“满而不能实”的特性，从而令脏气安顺、调畅，不致壅塞为疾。故其治疗AM亦从魄门入手，擅长运用开魄门、通大便之法。
3、遣方用药注重润肠通便、清热利湿之品
通便不可伤其正气，宜用缓和之品
实乃取其泻而不峻的特点。遣方用药常用肉苁蓉、郁李仁、火麻仁、松子仁、决明子、瓜蒌子、炒牵牛子等种子类药物。肉苁蓉属于润肠通便类中药，含总寡糖和半乳糖醇，具有作用缓和、便而不泻的特点。郁李仁、火麻仁、松子仁等均为植物种仁，富含油脂，善于润肠通便，《药品化义》云:“麻仁，能润肠，体润能去燥，专利大肠气结便闭”。《用药法象》谓郁李仁：“专治大肠气滞，燥涩不通”等等。炒牵牛子为旋花科一年生缠绕性草质藤本植物裂叶牵牛或圆叶牵牛的干燥成熟种子，善泻下逐水，使水湿之邪从二便而出，如《药性论》评牵牛:“治痃癖气块，利大小便，除水气虚肿”。
兼其病机特点，辅以清热利湿
AM的重要病机乃湿热搏结、津液不运，故临床常常加用车前子、木通、薏苡仁等清热利湿之品，以使津液正常运化。车前子甘寒性降，善通利水道，清膀胱热结，治疗湿热蕴结于膀胱所致小便不利，正如《神农本草经》:“主气癃，止痛，利水道小便，除湿痹”。木通苦寒清降而通利，下泄膀胱和与小肠湿热，上清心经之火，《本草汇言》曰:“木通，利九窍，除郁热，导小肠，治淋浊，定惊痫狂越，为心与小肠要剂”。薏苡仁淡渗甘补，能利水渗湿、清热、健脾，且利水不伤正，补脾不滋腻，故凡水湿之疾均可用，尤适于湿热为患者。
临证用药强调随症加减
脾肾阳虚者，加锁阳、巴戟天、续断以温补脾肾，强筋壮骨。锁阳性温味甘，归肾、大肠经，不仅有补肾阳、益精血的作用，也有润肠通便之功，《本草衍义补遗》谓锁阳：“大补阴气，益精血，利大便。虚人大便燥结者，啖之可代苁蓉，煮粥弥佳；不燥结者勿用”。湿热阻络时，常以清热利湿通络方二妙散化裁，方中黄柏为君，取其苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热。臣以苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿。二药相伍，清热燥湿，标本兼顾。瘀血阻滞者，常加当归、牛膝、鸡血藤等行气化瘀之品。《本草纲目》云当归：“治头痛、心腹诸痛，润肠胃、筋骨、皮肤。治痈疽，排脓止痛，和血补血”，故当归不仅能补血活血止痛，还能润肠通便，与开魄门、通大便之法遥相呼应。
4、开魄门、通大便治疗AM验案举隅
杨某，男，28岁，-04-08，初诊。患者4天前因拟诊AM来诊。刻诊：脐以下麻木不仁，两下肢不可动弹，小便潴留，大便非服利导药不下，舌红苔黄腻，脉濡数。
治则：润肠通便，清热利湿。
处方：肉苁蓉10g，火麻仁12g，炒牵牛子6g，柏子仁10g，当归10g，郁李仁10g，决明子12g，冬葵子仁12g，车前子15g，川木通3g，玄明粉4.5g，鹿衔草10g。30剂，水煎服，日1剂，早晚分2次服用。
-05-04，二诊：脐以下麻木好转，两下肢已略能动弹，小便已能自解，惟有大便仍七日未解，且诉近几日畏寒。分析前方得效，故效不更方，随症加减。患者近几日畏寒，故原方减川木通、车前子、炒牵牛子，加锁阳10g，桑寄生10g，炒续断6g，郁李仁3g。30剂，水煎分服。
-06-06，三诊：小便能自解，大便需服用番泻叶始解，刻又三十日未行，已能起坐，两下肢亦能抬起，仍感畏寒，舌稍红苔略黄腻，脉濡数，守方加减：肉苁蓉10g，巴戟天10g，锁阳10g，桑寄生10g，炒续断6g，淫羊藿10g，鸡血藤15g，郁李仁9g，决明子12g，瓜蒌仁9g，玄明粉6g，鹿衔草10g，炒怀牛膝10g。30剂，水煎分服。
-07-05，四诊：两下肢已能在扶持下迈步，惟作麻未已，站立时自觉筋骨发抖，感觉迟钝，便仍干结，脉濡数，原方减瓜蒌仁、决明子，加宣木瓜6g，僵蚕6g。30剂，水煎分服。患者经治三月，症状改善。
按语：本案患者AM诊断明确，依据其症状分析为五脏失调，津液不足所致。五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，则脐以下麻木不仁，两下肢不可动弹；又因热邪过盛，津液不能下输膀胱，膀胱气化不利，而小便潴留；热气偏人肠胃，以致津液竭燥，糟粕痞结，而致大便不下；舌红苔黄腻，脉濡数皆为湿热之象。故治疗上应润肠通便、清热利湿，使魄门通畅，湿热消散，则气机调畅，五脏生理功能正常。处方中火麻仁、柏子仁、当归、郁李仁、决明子、冬葵子仁皆有润肠之效，加用炒牵牛子、玄明粉加强通便之功；车前子不仅清热利湿，亦可利尿通淋，使湿热之邪随小便排出的同时也可解决患者小便潴留之症，实乃一举两得，配以川木通、鹿衔草则增其清热利湿之效；患者二诊出现畏寒怕冷，故加用锁阳、肉苁蓉、巴戟天、桑寄生、炒续断、淫羊藿、炒怀牛膝既可温肾补阳，又有润肠通便、强壮筋骨之效，后因筋骨发抖加用僵蚕息风止痉，药证相合，并结合药物的力量与机体自身的调整能力，故能得效，症状缓解明显。
