周某,女,76岁。因头晕伴医院内科治疗，前医予营养脑神经，降压处理，并予汤剂天麻钩藤饮治疗1周，病情无明显缓解，弟子范某为主管医师，电话求教。年4月7日初诊：患者诉头晕，直立时头部眩晕加重，平卧时减轻，口干口苦，性格急躁，纳差，大便七日未解，小便可，舌质干萎、无苔，脉弦。辅助检查：头部CT示：腔隙性脑梗塞。高血压病病史20余年，最高血压/mmHg，刻诊血压/80mmHg。
西医诊断：高血压病3级。
中医诊断：眩晕。
病机：精液亏虚，腑浊上犯。
治法：增液益精，通腑泻浊。
处方：增液汤合济川煎加减。
玄参15g,生地15g，麦冬15g，白参15g，川石斛15g，芡实10g，莲子10g，当归20g，肉苁蓉20g，怀牛膝20g，升麻5g，枳实10g。7剂。
辨证思路分析：患者头晕、口干口苦、性格急躁，结合患者高血压病病史20余年，管床医生辨证为肝阳上亢证，处以天麻钩藤饮平肝熄风，1周而无效，何也？头晕、口干口苦、性格急躁，看似肝阳上亢，然舌干萎无苔，则提示了患者阴液大亏，津亏无水以行舟，故大便不解，腑气不通，浊气上攻于脑则见头晕，上扰于心则烦躁。《素问·标本病传论》：“小大不利治其标，小大利治其本。”故其治疗在于急急养阴以通便。
方选增液汤合济川煎。《温病条辨》论述增液汤说：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”吴鞠通提到“此方……妙在寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”“独取元参为君者，元参味苦咸微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，《本经》称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。”此患者虽非热病伤液，然其津亏不能行舟之理则一。故方选增汤增水行舟。患者纳差，于方中加入石斛滋补胃阴，莲子、芡实滋养脾阴以开胃。
患者年近八旬，舌质干萎，实还存在肾精亏虚的病机，肾精亏虚不能濡润肠道出现便秘。故在养阴的同时，滋养肾精以润肠通便，治疗当选用济川煎去泽泻温润通便。
注：大便七日未解，小便可，舌质干萎、无苔，颇似增液承气汤之证候，然本案未选用该方，其主要理由是诊治疾病要“因人而异”，年老患者舌质干萎、无苔，若非热病之后，必有肾精大亏之病机，故本案的治疗，增液之外，必补肾精。济川煎中当归、肉苁蓉、怀牛膝润肠之外，尚能补益精血。
