▲刘茂才全国名中医，中国知名中医脑病学家，教授，博士研究生导师，广东省名中医，医院老年脑病研究所所长
中风之病，起病急，症见多端，变化迅速，病因病机复杂，对其认识，也是经过历代医家的不断探索而逐步完善的。医院刘茂才教授带领脑病中心团队，以中风病为突破口进行脑病的科研和诊疗，取得了丰富的成果。笔者对刘茂才诊治中风病的学术思想和临床经验进行总结，认为他的中风病防治思想突出体现在辨证的“实”“逆”“虚”和论治的“通”“调”“补”六个方面。
中风病证候的“实”“逆”“虚”
中风病“实”之病机
刘茂才从事中风病研究50余年，十分重视中风病证治规律的研究，早期对年至年的例住院中风急性期病例进行了回顾性分析，认为其病因主要为风、火（阳热）、痰、瘀、虚，加上各种因素诱发，病后呈现一系列阳亢、血瘀、痰盛等邪实现象，整个过程贯穿着本虚邪实，并且急性期主要矛盾在于邪实。刘茂才认为痰和瘀既是脑病的病理产物，又是引致脑病的一个原因，可互为因果，造成恶性循环，加剧病情。
中风之痰，与患者嗜食烟酒、肥甘厚味等不良的生活饮食习惯密切相关。痰浊或随风阳上越或阻遏气机而形成风痰阻络或瘀痰阻络，表现为中风之候。中风之瘀，脑梗塞之后血脉闭阻，血流不通，有瘀无疑，脑出血之脑脉破裂，血溢于脉外而蓄积于脑髓脉络清窍之间，势必壅塞脉道，痹阻脉络，此亦必然产生新的瘀证。
中风之痰瘀互结，脑脉闭阻或血溢脑脉之外，致清阳之气不得舒展，气血不得流通，津液气血不循常道，津血渗泄为痰为饮(脑水肿)。正如《景岳全书》指出：“津凝血败，皆化为痰。”此即脑部血管阻塞或破裂出血，导致脑血液循环障碍，不论是局部还是全脑，不论是出血还是梗塞，基本病理变化都是脑组织的缺氧和缺血，这种缺氧和缺血，急性期必然产生局部或全部的组织水肿，甚至导致颅内压增高，在某种意义上，这可视为痰瘀交结之佐证。
中风急性期“痰热腑实为常候”，中风发病常以肝为起病之源，肝脾密切相关，脾胃互为表里，故胃常作为肝旺传病之所。木横土衰或气虚血瘀，必致脾胃升降失常，致中州运化传导失职，糟粕内停，且中风急性期多为阳火亢盛，火热内炽既可烁液成痰，助阳化风，又可消烁津液，致胃肠燥结，腑气不通。加之中风病发，卧床、饮食失养，或误治而又加重腑实。腑实既可作为中风的一种诱发因子，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病病程中，甚或形成恶性循环加重病情。
中风病“逆”之病机
气机升降失常、肝经风火上逆是中风病发生发展的主线。
升降太过，中风发病之气血失调逆乱，总以肝气上冲最为突出。惊则气乱，恐则伤肾，或加之酒毒之品，可使肝升发动摇太过。肝阳愈旺，肝肾愈亏，肝阳上亢，或肝火上冲，阳胜火旺，复又生风。风火易于上升，致使升发太过，风性窜动，风阳上扰，风火相煽，多犯巅顶，发生中风。
刘茂才认为出血中风之发病，是在气血内虚、脏腑阴阳偏盛的基础上，如遇情绪过急、用力过猛等诱因，引起“身中阳气之变动”，阴阳错乱，失去平衡而出现气血逆乱，出现“致血之与气，并走于上”“血苑于上”的病理变化。气血上逆，脑脉血液盛极，充而再充，致迫血妄行；或气不摄血而见络破血溢，瘀积脑髓，形成出血中风之证候。
而缺血中风，血气上逆或未致“满脉去形”之境，却由于气血逆上而血菀于上，脑脉充盈而郁积不散，气结血凝，脑脉痹阻，出现缺血中风之候。同时，由于平素脑脉中痰瘀郁积内蕴和滞阻脉络程度之差异，及各脑脉间受上逆之气搏击程度的不同，因而在同一次气血上逆过程中，便可同时有出血与梗死之可能。
无论出血中风、缺血中风，均为气血失调逆乱导致血溢脉外或血脉不通，气滞血瘀，使清阳之气不能舒展，此为中风发病之关键。
升降不及，中风恢复期，脏腑受损，脾失健运，肾不藏精，命门气衰，脏腑之气不能上升于脑。亦见中风急性期的轻证，由于年老体衰，精血自亏，无以升举，升之不及，“上气不足，恼为之不满，耳为之苦鸣”(《灵枢·海论》)。或气机不利，瘀血痰浊阻滞，升降不及，脑气不能下降统领脏腑，脏腑精微不能上荣于脑，甚则气机郁滞、百病皆生，出现偏瘫、失语、抑郁等病证。
中风病“虚”之病机
“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”中医历来认为正气是决定发病的关键因素，邪气是发病的重要条件。中风是在机体内伤积损、正气亏虚的基础上，复因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒或外邪侵袭触发，导致脏腑阴阳失调，风、火、气、痰、瘀等邪实亢盛而发病的。在正虚方面，主要责之气血亏虚，肝脾肾虚。心主血脉，心气虚，无力推动血液，血行迟缓，久而成瘀；脾气虚则运化水谷失常，不能化生精微，反聚湿为痰，同时脾虚摄血无力，血溢脉外，离经成瘀；肾为先天之本，肾气虚则精髓无以化血，气血贯注不足，致血液凝滞为瘀；肝肾亏虚，阴不制阳，风阳上扰清窍。
中风病论治“通”“调”“补”法
中风之“实”治以“通”——破瘀涤痰通脉
破瘀涤痰，痰瘀同治是中风病的重要治则。刘茂才辨治中风病，除出血中风暴厥期重视闭者开窍、息风潜阳、脱者固脱之外，出血中风病情稳定之后及缺血中风的治疗，多在于治痰和祛瘀。临证中祛瘀常以破瘀为法，即使用祛瘀药中比较峻烈的药物，达到祛瘀的目的，如大黄、桃仁、红花、水蛭等。破瘀临证可根据病者血气盛衰或寒热等差异，而选择不同程度的破血逐瘀之品。对出血中风患者，有痰除痰，无痰防止内痰的形成。涤痰临证可给予化痰、消痰、涤痰等法袪之，无形之痰或防痰之产生可健脾以治之，方用温胆汤、导痰汤、半夏白术天麻汤、涤痰汤等。在此基础上，刘茂才研制了中风病涤痰祛瘀的系列中成药：如清肝息风、破血逐瘀、涤痰开窍之益脑脉胶囊和口服液；益气活血、涤痰开窍、息风止痉之益脑康胶囊和口服液，均获得较好疗效。
出血中风擅用祛瘀法。刘茂才经多年临床实践，逐渐突破了“活血化瘀法治疗急性脑出血会加重出血”的说法，认为出血中风急性期治疗的关键在于能解除血肿对周围组织的压迫效应，缓和以致消除血肿周围不能代偿的组织水肿，改善神经组织的缺血、缺氧及坏死状况。脑出血证，所溢于脉外之血，已不能复返故道，及由此而引起的气血郁滞（脑组织之充血、水肿等），此有形之邪，为血实之证，宜祛除之，须通过祛瘀活血加之疏导，使其消散与吸收，从而使脑脉流通，清阳之气舒展，达到祛瘀生新的目的。
总结出清热通腑醒神，破瘀涤痰通脉之综合疗法。根据中风之病机，刘茂才认为救治急性中风的主要目的在于醒神，在于恢复各种大脑功能。醒神之治，除宣窍通关（宣窍），使用治疗窍闭神昏证之相关药物（如麝香、冰片、石菖蒲、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、醒脑静注射剂等）外，尚配合使用各种血肿清除术、血管瘤的处置术、介入溶栓或取栓术、动脉内支架成型术等，抑或选用清热、通腑、平肝、破瘀、涤痰通脉等法，通过祛邪扶正、通腑通血脉以益脑髓，以促进受损神机功能的恢复和保护未损脑髓神机之功能。
刘茂才通过多年临床经验总结、研制的通腑醒神胶囊，适用于中风中脏腑、痰邪积滞腑气不通之证，为中风中脏腑之阳闭证或阴闭证之痰邪积滞、腑气不通而设。只要不是中风脱证，或者大便泄泻失禁，即使没有明显腑实证，中风病发，重症或闭证患者，都可以即时开始给予通腑（泄热）治疗，保持大便通畅，以求上病下取，利于醒脑通脉，促进康复。
中风之“逆”当“调”——调畅气机升降
灵活运用气机升降学说，指导临床治疗。过者抑之，逆者平之，不及者助之。单独或联合使用，以恢复其升降，以平为期。
过者抑之，气机上冲太过，治疗上应平肝降逆息风，应分其阴阳虚实。肝肾阴虚，虚阳上越，风阳上扰，宜平肝潜阳，如镇肝熄风汤。若肝火上冲太过，风火相煽，宜降火息风，如羚角钩藤汤。
不及助之，年老精亏，气血不足，精微不能上荣于脑，应填其精，补其气，复其升降。如地黄饮子，阴阳双补。若因气机不利而瘀血痰浊未清，气机升降不及，应活血化瘀、涤痰祛浊。如补阳还五汤，补气活血通络。
中风之“虚”宜“补”——益气血，补肝肾，补中寓通
刘茂才指出，中风急性起病时所表现的邪盛之象是由脏腑气血逆乱所致，究其本乃是脏腑气血亏虚，虚是贯穿始终的最基本病机。在临证中，刘茂才发现因气虚无力运津行血而生痰成瘀的，单用涤痰化瘀难收良效，通过运用益气补虚可达防邪、祛邪之效。因此类病证根本病机都与脏腑气血亏虚有关，且气可行血、行津，故以益气为主，血虚则佐以养血活血，津亏则配合滋阴生津。刘茂才常以补气力胜、性动而能行滞的黄芪为补气主药，使脑气得养，气阳舒展，神明得用；并使气旺血行，血脉通畅。活血化痰方面常选泻中有补的药物，如以鸡血藤、丹参、益母草等活血补血，以茯苓、白术、陈皮、法半夏等健脾化痰，再视具体情况加用活血通络、化痰除湿之品。
对于中风后期，刘茂才强调益气活血法，且讲究益气活血孰轻孰重，同时又重视肝肾同治。他认为中风后期主要以本虚为主，兼以标实。瘫痪诸症乃为痰瘀痹阻脑脉所致，拟补气补肾以益脑髓，达到扶正以祛邪，寄补为通，寄补为消之目的，并研制院内制剂复方北芪口服液，脑脉1号等，效果较佳。■
张学文：中风很可怕，中医何招降服它▲张学文首届国医大师
张学文，年出生，陕西汉中人。曾任陕西中医学院内科教研室主任、医疗系主任、院长。国家中医药管理局中医药重点学科建设专家委员会副主任委员，国家中医药管理局重大科技成果评审委员，卫生部“健康中国”战略规划研究专家，国家中医药管理局“治未病”专家。
编者按：大量临床统计资料表明，70%以上的中风病例发生在秋末和冬季。（《生命时报》年10月22日第21版《深秋五防保健康》）
中国是全世界脑血管病死亡率最高的地方，全国每年有万人死于脑血管病。中国大陆的直接医疗费约亿元/年。国医大师张学文认为，中风病的防护调养关键在于早期，他和他的团队自年开始进行中风病预防研究，提出“中风先兆证”的概念，研制的药物明显降低了中风病的发病率。
中风病在中国属于古代四大难证之首。现具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高，治愈率低的特点，是第一死亡原因和致残原因。世界卫生组织6年12月发布的“全世界脑血管病死亡地图”中，中国是全世界脑血管病死亡率最高的地方，全国每年有万人死于脑血管病。中国大陆的直接医疗费约亿元/年，近年来发病率逐年上升，已成为国内外研究的热点。现将我们多年来采用中医药防治中风病的心得体会简要总结并报告如下：
一、防治中风先兆证减少发病率
中风病的防护调养关键在于早期，中风先兆证为中风之轻症，是中风病的基础和前提，其实质是在各种因素的共同作用下，人体气机失调、血行不畅，甚则血瘀为患。中风病发病之前，应当重视心理调节、讲究生活规律、节制饮食、劳逸适度，积极消除引起中风病的各种不良因素。
我们自年开始进行中风病预防研究，提出“中风先兆证”的概念，对其含义、证候学特征、诊断标准及疗效评定标准进行规范化研究。研制了防治中风先兆证的新药——小中风片(清脑通络片)。通过例中风先兆证患者临床观察，可明显降低中风发病率，中风先兆证治愈率73.1％，总有效率为86％。
中风先兆证为中风病之量变阶段，故在中风先兆阶段，积极地进行干预性防治与调养，能够减少发病率，对医者来说，事半功倍，对患者而言，受益匪浅。
我们课题组经过近30年临床研究体会：一是中风病的中医药防治是可行的，也是有必要的；二是中医预防中风病，历代有许多宝贵经验，必须挖掘并提高；三是在进行中医药防治中风病的研究中，要在突出中医特色的同时，也可借鉴现代科学，包括西医学的先进方法和手段。
二、中风病因的主流是内因致病
根据中医历代文献的记载，中风病的病因在唐宋以前多从外因论，金元以后多从内因论。内因论又有主风、主火、主痰、主瘀、主虚、主气、主毒等不同学说。许多学者认为中风皆由内风所致，虽有重视血瘀与风痰之不同见解，但多强调“气血逆乱致中”。
近年来，全国中风病科研协作组提出了中风病是在气血内虚的基础上，因遇劳倦内伤、忧思恼怒，嗜食厚味烟酒等诱因，进而脏腑阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑，形成脑脉痹阻，脑窍不通，血溢脑脉之外的基本病机。关于因风致病学说还应深入研究，不可轻易否定和抛弃。
近代关于“热毒内郁”导致中风学说屡有报导和研究，中医理论认为“毒邪”致病者不在少数，内伤杂病中不少，外感热病中尤多。很多病都兼有“毒邪”，或以“毒”为主要致病因素。从毒邪的来路讲，又有外毒、内毒之分。外毒即外受毒气或毒邪，内毒系机体在有害因子作用下所化生的对人体有害的物质，如“血毒”、“痰毒”、“火毒”、“热毒”、“便毒”等。
很多毒邪所致疾病属疑难病症，如“阴阳毒”、“水毒”、“痉厥”等。由于毒可致热，又可伤阴耗气，动血腐肉，损伤脏腑，故对某些因素所致病证中，正确应用解毒疗法，的确可以提高疗效，解决疑难。如用清开灵治疗中风急症，黄连解毒汤等清热解毒方药加减治疗中风病，在临床上均取得疗效。
许多脑病也由于六淫邪毒过盛而引起高烧头痛、项强抽搐、神昏谵语等属于肝阳上亢、肝风内动、热毒内炽、痰热腑实等，可选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、清开灵、脉络宁及黄连、黄芩、牛黄、大黄、生石膏、栀子、板蓝根、夏枯草等。
有人认为解毒法主要针对温热病而言，此说固然不错，但在内伤杂病中，亦有不少毒邪所致之疾病，所谓“物之能害人者皆曰毒”，“万病成毒”等说明了毒邪致病的广泛性。
三、中风病机关键是瘀阻脑络
中风病之发病机制有虚、火、痰、风、气、血等论之。根据我们的临床实践发现“瘀血阻滞脑络”为中风病的病理关键环节。分虚实而论，以虚而言，精虚则精血不充、血少而行迟为瘀，气虚则行血无力而为瘀；以实而言，嗜食肥甘，恣好烟酒，脾失健运，痰湿内生，痰滞脉络而致痰瘀交夹；或痰生热，热生风，风助火热，燔灼津血而为瘀；或肝肾阴虚、肝阳上亢、生风生火而致瘀。瘀血内阻脑窍是贯穿中风病始终的基本病机。
总之，中风病的发生发展过程，实质上是瘀血这一主要矛盾由量变到质变的发展过程，无论是肥胖、高血压、脑血栓形成、脑栓塞，还是脑出血等，其病理改变都符合中医瘀血的范畴。
四、辨证论治血瘀贯穿始终
根据我们的临床实践经验，总结了中风整个病变过程的发生发展规律，将其概括为四期六证。四期，即中风先兆期，急性发作期，病中恢复期，疾病后遗期。六证，即肝热血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀阻窍证、瘀热腑实证、颅脑水瘀证、肾虚血瘀证。
1、肝热血瘀证
中风先兆证期是中风早期证候，多属于肝热血瘀证，临床证见头痛眩晕或目胀面赤，心烦躁急，肢体麻木，或短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽，舌质红黯，或舌下散布瘀丝、瘀点，脉象弦滑或细涩、或弦硬。病机属于肝经郁热，或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，化热灼津伤血为瘀；或肾精亏乏，肝血不足而致血瘀。治疗采用清肝化瘀通络，自拟清脑通络汤，用菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等，大便干结可加大黄。
2、气虚血瘀证
此证多见于中风病初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗证期，证见半身不遂，或肢体麻木，神疲乏力，语言不利，面色晄白，舌淡黯、苔白或白腻，脉细涩。病机属于气虚血瘀，治疗采用益气活血法，70年代，我们研制的纯中药院内制剂“通脉舒络液”针剂（黄芪、丹参、川芎、赤芍等）用作静脉点滴并加辨证口服汤药，至今30年来仍效验不减。对于缺血性中风的运用，其总有效率为98.2％，对中风病的恢复期、后遗症期及诸多其它病凡属于气虚血瘀证者，使用均有良好的效果。
3、痰瘀阻窍证
此证常见于中风急性期的闭证，临床症见突然昏仆，神志不清，肢体偏瘫，喉中痰鸣，语言不利或失语，脉弦滑或弦硬，舌体胖大或偏歪，舌质黯，或有瘀点、瘀丝。病机为痰瘀阻窍，治法采用涤痰开窍，活血化瘀，医院内部制剂“蒲金丹”（石菖蒲、郁金、丹参等）针剂，配合“清开灵”滴注，收效甚佳。
4、瘀热腑实证
此证常见于中风急性期。证候表现为神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，面红气粗，痰声辘辘，呕恶便闭。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑。病机属于痰热腑实，治法采用通腑化痰，活血化瘀，方用三化汤加减，用生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌、决明子等。
5、颅脑水瘀证
本证是我们在国内最先提出的中风病特有证型。证候表现为“三失症”为主，即神明失主症状，肢体失用症状，七窍失司症状。病机属于瘀血与水湿痰浊互阻于脑络，治法采用醒脑通窍，活血利水。方用脑窍通，用丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花益母草、川牛膝、茯苓、血琥珀、麝香（冲服）等。
6、肾虚血瘀证
中风之病本为肝肾阴虚，精血涩少，加之肝阳上亢而加重病情，或中风病后期，肝之精血更衰，脉络瘀滞不去，使清窍失濡，肢体失用。症见音喑失语，心悸口干，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或黯红，脉沉细等。病机为肾精不足，血亏液乏，血脉不利为瘀。治法采用补肾益精，活血化瘀。常用地黄饮子去桂、附，加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。
总之，就中风病临床实际而言，单纯瘀血阻络者有之，而兼挟它症者更多。一味地采用活血化瘀之法就能将此病治愈也难，应根据中医辨证论治基本理论，采用因人、因地、因时制宜的基本法则。只有准确辨证才能合理施治，灵活运用理气祛瘀法（如血府逐瘀汤）、清热解毒化瘀法（如牛角地黄汤）、祛风化瘀法（如当归饮子）、化痰活血法（如苇茎汤合小金丹）、渗湿活血法（如益肾汤方）、攻下化瘀法（如桃仁承气汤）、养阴化瘀法（如桃红四物汤）、补气化瘀法（如补阳还五汤）、开窍活血法（如通窍活血汤）及温阳化瘀法（如急救回阳汤）。只有准确辨证才能合理施治。
五、康复治疗必须多法结合
偏瘫是中风病的重要后遗症之一，偏瘫的治疗，尚无理想的治疗方法，生活调养显得更为重要。
1、心理方面
大凡患有脑中风后遗症的病人，绝大多数都有沉重的精神负担。其一是担心病情继续发展，难以康复；其二是担忧长期治疗给自己家庭所带来的经济负担和生活压力；其三是害怕周围的人，甚至是自己的亲人厌烦自己，歧视自己。向患者及家属做好深入细致的心理疏导工作，努力使病人放下心理包袱，积极配合医生的合理治疗，医患密切配合，力争取得良好的疗效。
2、生活调养
偏瘫患者长期处于卧床状态，所以容易出现厌食及褥疮，而这两种病症却反过来直接影响患者的营养补充和自主活动。对于偏瘫患者，除了要经常帮助其进行被动性活动之外，还应当尽可能地加强其营养物质的摄入量，尽量多饮水，多吃蔬菜、菌类植物及高蛋白食品，并应多晒太阳，提高其自身抵抗力，促使疾病早日康复。同时，可以应用具有活血化瘀、通脉舒络、强筋壮骨之中药，煎后泡洗患侧或双手、双足等处，并配合针灸推拿等多种治疗方法。
3、运动功能康复
偏瘫患者应当也必须尽力加强功能锻炼，这一点在此类患者的康复过程中显得尤其重要。偏瘫患者的日常活动训练可以在有关人员协助下开展以下常用项目，包括练习洗脸动作、更衣动作、洗澡动作、饮食动作和排便动作，如果病情允许，亦可以诸如叠被、洗碗、种花、扫地等家务劳动，这对偏瘫康复颇多裨益。训练方案，主要包括坐位平衡与床上动作训练、手部与上肢功能训练、双足与步行训练，以及采取药物外洗来促进局部血液循环等辅助措施，均可获得较为理想的康复效果。
4、中药内外合治
中风病恢复期和后遗症期主要病机多见于三种情况：一是肝阳未平，阴液未复，症见头晕头痛，半身不遂，脉弦细等，此时仍宜平肝潜阳，育阴生精，宜用钩藤、草决明、川牛膝、怀牛膝、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲之类，稍加通络之品。二是气虚血瘀，此为多见，症见偏瘫，或瘫肢皮肤肿胀、乏力，脉细涩，舌质暗淡，或舌下脉络迂曲，此宜益气活血，用王清任补阳还五汤加减。三是颅脑水瘀，症见神情呆钝，语言不利，半身不遂等，此为瘀血顽痰痹阻经脉，且又正气亏虚，其病势胶结顽痼，恢复能力差，其治疗宜活血利水，兼以益气，宜通窍活血汤合补阳还五汤加减，可加乌稍蛇、僵蚕、全蝎、水蛭等虫类入络剔邪之品。
外治常用艾叶、川芎、花椒、桂枝、川牛膝、威灵仙、红花、伸筋草等煎汤热浴，每日1～2次。另可加肌注丹参注射液，或其他中药静脉滴注剂，其次可配合按摩、针灸、刮痧、香疗等等，以“疏其经脉，令其条达”，恢复经脉功能，缩短康复时间，每获良效。
中风病恢复早期的病理关键在于脑络不通，水瘀交结，互阻颅内为基本特征的“颅脑水瘀证”。经云：“谨守病机，无与众谋。”把握了本病的病机，其他问题也就容易解决。总之，在防治中风病的过程中，我们坚持在辨证论治原则下，早期着重预防，中期注意化瘀，后期重视调护。■
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