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唐广老师讲泻下剂六润下剂之麻子仁丸、济川煎

今天我们要讨论的是泻下剂里的润下剂，有这个润字，顾名思义它有滋养濡润的作用。润下剂针对的是津枯肠燥，大便秘结证。

这种津枯肠燥之证不可猛攻，唯宜缓图，施以润肠通便之法乃可见效。津枯肠燥，大便秘结，这种证候有几种情况引起。

一类是这个肠燥是由于一定的燥热造成的，燥热造成肠道自身津液的匮乏，腑气不通，或者腑气不畅，主要的矛盾是燥热和津伤。燥热越盛，则津伤越重；津伤越重，则燥热越促，这是一类。

还有一类是自身产生津液不足，津血亏虚，这类多见于产前产后，阴血不足，随着这个津血不足，肠道失润而造成的。这是一种自身津液化生不足而导致的一类。

还有一类是津液不能够正常地敷布，这也可以造成肠道的失润。

所以实际上肠道失调的原因是多种的。我们学习的润下剂里面的方子也是针对肠道失润的不同的角度而创造的。下面我们学习润下剂的第一个方：麻子仁丸。

麻子仁丸它出自《伤寒杂病论》，它这个方子功用是润肠泄热，行气通便。

主要治疗的是脾约证，表现出来的症状是肠胃燥热，津液不足，大便干结，小便频数。

那么什么是脾约呢？脾约是什么意思？脾约这个词它也出自《伤寒论》。在《伤寒论》中说“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相博，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”，这是《伤寒论》上的原话。

那么脾约是什么呢？成无己在《伤寒明理论》卷四里面曾经说：约者，节约之约，又约束之约也。内经曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约”。这是成无己对这个脾约这个名词的解释。

解释这个名词的时候同时也说明了脾约的病理机制，大多数人对于成无己这个说法是认可的，但是也有不同的医家有不同的意见。比如说喻嘉言对此就提出异议，喻嘉言认为仲景说胃强，原为说“脾弱，况其所谓胃强者正是因脾之强而强，盖约者省约也，脾气过强，将三五日胃中所受之苦省约为一二旦丸而出，全是土为燥，致令肠胃之津液日渐干枯，所以大便为难也。设脾气弱即当便泄已，岂有反难之理乎？”这个喻嘉言所说也很有道理，他说的也可以自圆其说。而且说的道理也很对。

脾约证其实它是阳明跟这个太阴相表里，脏腑之气相通，脾为胃行其津液而使燥湿相济，以维持脏腑的阴阳平衡。若阳明胃气强，太阴脾阴弱，则会由相互平衡的合作变成相互欺凌。则这个胃之强，胃里的强阳反而会欺凌弱阴，会欺凌脾的弱阴，使脾阴受约而不能为胃行其津液，津液不能还入胃口，胃肠失于濡润而发生干燥，大便因此呈硬，胃气既然强，燥热迫津，偏盛而从下夺，所以小便反数。

这种证候多见于习惯性的便秘，所以不能用承气汤来泻下，而应当以麻子仁丸来润肠燥，和脾阴，兼泻阳明之实。

这个麻子仁丸，它来自于《伤寒论》，它的组成其实就是小承气汤合上麻子仁、杏仁、芍药而组成的。

这个方子用小承气汤消痞除满，泄热通便以荡涤胃肠的燥热积滞，更用这种质润多汁的麻子仁、杏仁来滋阴，合滋阴润肠的芍药，再加上益阴润肠的蜂蜜，使腑气得通，津液四布来治疗便秘。

纵观全方润肠药与泻下药同用，具有润而不腻，泻而不峻，下不伤正的配伍特点。

它的组成成分在《伤寒论》中是：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一尺，杏仁一升，上六味药蜜合为丸，也就是加入蜂蜜做成药丸，如梧桐子大，饮服十丸（每次吃梧桐子大一样的十丸），日三服（每天吃三次），渐加（就是逐渐加药，比如说吃了十丸一天三次没有效果，就继续加量，比如再吃十五丸这样加）。

到什么程度合适呢？以知为度，什么是以知为度呢？就是你大便解出来了，以知为度，你就掌握到这个量了。

现在的用法往往是把它做成汤剂来使用，其实做成汤剂是不符合原方精神的，原方精神就是用它用蜂蜜做成丸，起到一个缓下的作用，用汤剂失去了它原来的精神，所以不提倡用它。

这个方子治疗的是肠胃燥热、大便秘结、小便频数，根据《素问·至真要大论》“燥者濡之”，《素问·阴阳印象大论》“其实者散而泻之”的治疗原则，应该润肠药跟泻下药配伍的做法。

这个方子里面重用麻子仁为君药，麻子仁这味药性味甘平，质润多汁，入脾胃大肠经，可以润肠通便。所以张仲景以麻子仁润足太阴之燥来通肠。

大黄苦寒沉降，入脾胃大肠经，泄热通便，肺与大肠相表里，宣降肺气，就有助于通畅肠腑。

所以配伍杏仁来降气润肠。

芍药苦酸微寒，入肝脾经，养阴和里。

以上三味药共为臣药。

这个枳实苦辛微寒，入脾胃大肠经，可以行气破结。

厚朴苦辛而温，入脾胃肺大肠经，行气除满。

枳实跟厚朴同用来破结除满，来加强降泄通便的作用，作为一个佐药。

蜂蜜为使，作为一个使药。蜂蜜性味甘平，它入脾肺大肠经，可以润肠通便，调和诸药，这些药物合用共奏一个润肠泄热，行气通便之功。

总体上这个麻子仁丸它是一个治疗肠热津虚，大便秘结的一个方子，抓住它的主要病机。

它是一个润肠的缓下之剂，主治的肠胃燥热，脾约的便秘证，临床以大便秘结小便频数为证治要点。

此外有人提出来这个方证应该有腹部微满，苔微黄，少津，脉涩，这个可以作为一个参考。

我们现在常用于常常临床用于肠燥便秘以及习惯性便秘，以及特别是痔疮，痔疮出血或者痔疮手术之后作为一个善后药，来常常用它。以及痔疮的便秘，蛔虫性的肠梗阻，肛门疾患。手术之后大便燥结等等辩证之后属于肠胃燥热津液不足的，往往会用到麻子仁丸。

在《经方实验录》曹颖甫一个医案，他治疗了一个脾约证。

一个徐某，这个人姓徐，他得病了，比较能食，特别能吃东西，夜卧则汗出，不寐，睡不着觉，脉大，大便难。

这个曹颖甫就诊断为脾约，用了麻仁丸一两，作三服，开水送下，这个脾约证病者能食，脉大，此胃中有热，热伤其津，阴津亏损，不能够润肠，所以大便硬而难行。邪热扰阴，所以夜卧多汗，不能睡。

因为这个本案跟《伤寒论》脾约证的病机是一致的，所以治以润肠通便的麻子仁丸，药证相符，所以起到效果。

在《经方应用》这本书上治疗了一个案例，是一个老年性的便秘。

讲的是某女，七十岁，大便秘结，五六日一行，腹部微疼，作胀，大便涩，粪色黑而且硬，甚为所苦。

经西医检查诊断为老年性的便秘，未发现其他体质性的病变，用内服外治的办法效果欠佳，改用了中药治疗。

患者年老津液素虚，饮食尚可，诊见舌苔微黄，脉象和匀有力，所以这个医生就仿脾约麻子仁丸这个意思为治。

用了麻子仁十二克，白芍六克，川朴三克，枳壳九克，当归九克，酒大黄五克，杏仁六克，肉苁蓉十二克，薏苡仁九克，连服三剂，大便畅通，腹部的疼胀也消除了。

后来又用上方减掉酒制大黄，用了数剂来巩固疗效。

这个医案属于年老津液亏虚，但是她腹部胀满微痛，便涩，肠中已经有燥结了，所以用麻子仁丸，加了当归，肉苁蓉，薏苡仁，以枳壳来替代枳实，并且改丸为汤剂，所以获效。

还有一个《新中医》杂志上的医案，治疗的是一个胃炎，也是女性患者，六十五岁。

胃脘部隐痛，六年多，伴有神疲乏力，纳差，腹胀，大便干，舌红，苔少，脉滑。在医院胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎，曾经多次住院，中西医结合治疗，效果不佳。

属于胃肠燥结，胃气失和，腑气不畅，治以润肠通腑理气之法。

处方用麻子仁十五克，大黄六克后下，杏仁、白芍、枳壳、厚朴各十克，服药四剂之后，疼痛基本停止，大便通畅，食欲增加。

守方再服四剂疼痛消失，面色和悦。

这个胃脘痛症，临床治疗多数以理气止痛为主，然而理气太过了，则易伤胃阴，会导致津伤肠枯。这个患者虽然有胃脘隐痛但是腹胀，大便干，致胃肠燥结，胃气失和，腑气不畅比较明显，方子里面以麻子仁、杏仁来润肠肃肺。肺与大肠相表里，肺气降它就有利于通便。

白芍有滋养脾阴，所以大黄理气通便，加上枳壳、厚朴来理气止痛，津液恢复，润滑自如，气机通畅，然后胃痛就自止了。

这又是一个对于麻子仁丸的一个巧用，就巧妙的运用。

在润下剂里面，这个麻子仁丸它是一个比较有代表性的方子。

在润下剂里面还有一个方子，这个方子叫济川煎，它出自《景岳全书》。《景岳全书》是明代张景岳所著，它里面有很多他制作的新方，疗效也很好。

那么济川煎，为什么叫济川煎这个名字？什么意思？济川？济就是接济的济，川就是河川的川，济川煎的意思就是资助河川以行舟车之意。就像一个河里的水少了多加水，水少了，船就行不动了，多加水水多了船就行动了，就是资助河川以行舟车之意。

这个方子温润之中又有通便之功，服用之后可以使肾复津充，五液并行，开合有序，肠道濡润，而大便自调，所以名为济川煎。

它的组成成分是当归三至五钱，牛膝二钱，肉苁蓉二至三钱，泽泻一钱半，升麻五分至七分或一钱，枳壳一钱。

用法是水一盅半煎七八分，食前服。

功用是温肾益津润肠通便，它主治的，大家也看到里面有肉苁蓉，它主治的是肾阳虚衰，津精不足，见到大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉沉迟。这个病机在于肾阳虚衰，津精不足，开合失司。

肾它主五液司二便，现在肾阳虚衰了阳气不运，津液不通，不能够布津于大肠。津精不足，肠道失其濡润，均可导致大便秘结不下。肾阳虚衰，温化失司，膀胱气化不利，所以小便清长。同时小便清长又可以导致肠津液不足，大便秘结。

正像《诸病源候论》里面说的肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩故大便难。腰为肾之腑，肾又主骨髓，肾阳虚衰，津精不足，骨髓不充，所以会见到腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟，为阳虚的症状。

根据虚则补之的治疗原则，治疗大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉沉迟的肾阳虚衰的津精不足证，根据虚则补之这么个治疗原则，应该温肾益精，润肠通便，这是它的治则。

配伍意义它是以肉苁蓉作为君药，肉苁蓉这味药味甘，咸而温，入肾大肠经。可以补命门相火，滋润五脏，峻补精血，滑大便。

这个方子里面用来温肾益精，暖腰润肠。还有当归，当归性味甘，辛而温，入肝心脾经。

在《本草纲目》中记载，这个当归可以润肠胃，所以用当归来养血润肠。在临床当中，这个当归运用的量比较大的时候往往会出现滑肠的情况。所以《本草纲目》说这个润肠胃是有根据的。

还有牛膝，牛膝性味苦酸平，它能够引诸药的下行，而且益肝肾。这两药配伍为臣药。这个牛膝跟这个当归配伍作为臣药。

枳壳宽肠下气，助通便，枳壳这味药应该念“zhike”，我这个土话，我们这里习惯叫“zhiqiao”，按说应该叫“zhike”，它在这里可以宽肠下气，来帮助通便。（译者认为：qiao应该是对的）

李时珍在《本草纲目》中也曾经说这个枳壳可以利肠胃，大便秘塞里急后重，往往用枳壳为通用。

还有升麻，升麻这味药攻上轻宣升阳，可以引阳明的清气上升，清气得升，浊气自降，它与枳壳相配，可以使清升浊降，便秘自通。

又用泽泻甘淡润降，来分泄肾的浊气，使浊降腑通，而便秘得解。以上药共为佐药。

诸药合用共出一个温润通便之剂，在这里需要注意，在这个配伍意义里面对我们大家有所启迪的一个东西，以这个肉苁蓉、当归、牛膝来温肾益精养血润肠为主。在这个温润治本的前提之下，考虑到肾虚气化失职，水液代谢失常，导致浊阴不降，所以以泽泻入肾来泄浊，枳壳降气来宽肠，使浊降腑通而大便得下，以增其润下之攻。又因为浊阴不降是因为清阳不升，所以稍佐升麻来升清，以便降浊，在这里有重要的配伍意义。

全方是以温肾益精、养血润肠为主的，与升清降浊相结合，具有欲降先升，欲通予补这么个配伍特点。

在《景岳全书》中，它有个加减法，张景岳指出“如果气虚者但加人参无妨；如有火加黄芩；如果肾虚加熟地；虚甚者枳壳不必用（就是如果虚得非常厉害，这个枳壳就不必往里加了）”。这是临床可以供参考，是在《景岳全书》方后加减法里面记载的。

现在济川煎这个方子临床常用于治疗老年的便秘，以及习惯性便秘，以及产后的肾气虚弱，大便秘结等等，这些属于肾虚精亏，肠燥的这种便秘往往会运用。

在《新中医》有个医案，这个医案是个偏头痛的医案。讲的是一个男性患者，五十七岁，他左侧的偏头痛反复发作三个多月，脑电图检查没有异常，西医诊断为血管性的神经头痛，服用了颅疼定等等，只能暂时缓解。患者见到了精神萎靡面色恍白，大便秘结，小便清长，腰膝萎软，舌淡，苔白滑，脉沉细。

你们看他出现的症状，精神萎靡，面色恍白，又有大便秘结，又有小便清长，腰膝萎软，舌淡，苔白滑，脉沉细，你看这完全符合济川煎的应用的病机。中医诊断为头痛，症状属于肾虚津少腑气不通，治宜温肾益精，润肠通便，就用了济川煎的加减。

处方肉苁蓉，当归，熟地黄，他加熟地黄为了补肾，各用十五克，淮牛膝、泽泻各用十克，升麻、枳壳各用六克，三剂之后大便通畅，偏头痛明显缓解，它症均有好转，续服六剂而愈。

你看这个医案多好，头痛不加一味治头痛的药，没有什么川芎白芷藁本都没有，就紧紧抓住病机用了几副药就完全好了。这个厉害，这个医生紧扣病机。

治病就要抓住病机，不能见症治症，看看头痛就加川芎，加白芷，这不对的，你先要看他病机是什么。

第二个医案也是《新中医》杂志里面的，讲的是一个女性患者，五十八岁，她有高血压的病史，耳鸣反复发作半年，她的主症是个耳鸣。经过五官科的检查，没有发现异常，来找中医治疗。

耳鸣，时轻时重，而且渐渐眩晕，腰膝萎软，大便秘结，三到五天一次，小便清长，手足怕冷，舌淡脉沉细。证属肾精亏虚，腑气不通。治宜温肾益精，润肠通便，这位医生也给她用了济川煎加减。

处方当归、肉苁蓉、熟地黄、山药各十五克，淮牛膝、泽泻、山萸肉各十克，杜仲、升麻各六克，给她开了三剂，每天一剂，服药之后，大便通畅，眩晕，腰膝萎软都有好转，唯独耳鸣不减，又继续服用六剂，耳鸣渐渐减少，大便也趋于正常。守方连续服用了两个月，诸症消失而愈，随访一年没有复发。

上面的这两个病例主症不同，一个头痛，一个耳鸣，但是都有肾虚便秘之证，所以遵照张景岳所说：“凡病涉虚损而大便秘结不通的以此主之，此用通于补之剂也。”所以以济川煎加减治疗都取得了满意的疗效。

这第一个偏头痛的患者他神情萎靡头晕腰酸，但是虚证不是非常明显，所以用济川煎原方加了熟地黄来温肾益精，润肠通便。

第二例耳鸣的患者肾精亏虚，三至五天大便一次，所以加了山药山茱萸杜仲来温肾益精，润肠通便。这是这两个病例。

这两个病例其实挺有意思的，都紧紧抓住病机，运用济川煎。

今天润下剂这两个代表方剂就讲完了。

心田中医书院群主讲老师唐广大夫于二〇一七年七月二十九日

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长按







































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